Planos de Saúde: taxa de adesão e outras ilegalidades a serem evitadas

A opção por um plano de saúde privado individual ou empresarial cresce constantemente. Mas o consumidor precisa estar atento à qualidade do serviço prestado em relação ao custo. A exigência de taxa de adesão para os novos usuários, valor variável de acordo com as empresas, é considerada ilegal pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, você pode se recusar a pagar, já que não há prestação de qualquer serviço ao consumidor. Por outro lado, existe outra medida mais efetiva para combater a cobrança abusiva. O cliente pode pagar, guardar o recibo e cobrar na Justiça a devolução do valor.

Doenças

Se você for portador de alguma doença, a operadora não pode se recusar a vender o plano de saúde. Porém, a Agência Nacional de Saúde Suplementar flexibiliza as normativas para as empresas. Por até dois anos, a operadora pode suspender o atendimento de alguns procedimentos relacionados à enfermidade que você declarou ou fazer um acréscimo no valor da mensalidade para que você tenha direito a todos os atendimentos.

Atendimento de urgência

Você precisa estar atento ao tipo de plano contratado. O limitado ao atendimento ambulatorial cobre somente as primeiras 12h em ambulatório, já o plano hospitalar, atende conforme o cumprimento da carência:

- carência cumprida (até 6 meses): o paciente tem direito ao atendimento integral

- carência a cumprir (após 24h): atendimento oferecido somente nas primeiras 12h.

Já para ter o benefício aos atendimentos dentários de emergência, o plano precisa ter esse tipo de cobertura. Os atendimentos odontológicos definidos em lei deverão ser realizados plenamente após 24 horas do início da vigência de seu contrato.

Cobertura

O plano não tem a obrigação de cobrir todos os procedimentos que você precisa. A operadora precisa oferecer as consultas, exames e tratamentos previstas em contrato. O mínimo a ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico). Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto pela Agência de Saúde Suplementar, o plano é obrigado a cobrir. 

Para os planos contratados a partir de janeiro de 1999, você deve ficar atento sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados com a empresa à qual estiver aderindo.  Nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Aqueles com este direito são do tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência (é o mais completo e evidentemente, mais caro).

O segundo ponto é a rede credenciada que o serviço cobre. Avalie bem quais são os hospitais, laboratórios e médicos oferecidos pelo plano que você está contratando. Quanto às instituições de saúde, sua operadora só poderá descredenciá-las em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Da mesma forma que a carência deve estar detalhada em contrato, as operadoras também precisam especificar em documento a área geográfica de abrangência do plano. Municípios e estados precisam estar detalhados.

Reajuste

O aumento nas mensalidades é anual e precisa estar baseado na elevação dos custos baseados na inflação, tecnologia implementada e nível de utilização de serviços.